Reset your breath programIntake formulier Voorafgaand aan het programma vraag ik je alvast dit formulier in te vullen, zodat we hier tijdens de sessie geen tijd aan hoeven te besteden en gelijk kunnen starten. Adresgegevens zijn vereist voor de factuur. Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Voor- en achternaam *Leeftijd *Adres en huisnummer *Postcode en woonplaats *E-mailadres *Telefoonnummer *Wat is je voornaamste reden om het reset your breath programma te volgen? *Wat hoop je nog meer te bereiken tijdens het programma? *Waar kijk je naar uit? *Is er iets waar je tegenop kijkt? *Heb je al ervaring met ademwerk? Zo ja, kan je dit toelichten. *Hoe slaap je op het moment? En kan je dit een cijfer geven. *Zijn er fysieke (bijvoorbeeld hart- en vaatklachten of epileptische aanvallen) of psychische klachten? Indien ja, licht toe. *Hoe ben je bij Adem en Rust terechtgekomen? *Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden, zie website *JaVerstuur